上图为大西洋杂志九月刊封面图片
本月期的《大西洋》杂志封面文章几乎是在以控诉方式指责美国当今的医疗保健体系(health-care，以下简称医保或医保体系或制度)。在这套制度下，外表上看除了国家开支无度外，在本质上它是在加大社会的道德风险，削弱竞争意识，最后走到医疗体系挟持整个美国社会的结局。
美国医保体系表面上看大夫称职，工作努力；护士对患者的护理体贴入微；患者有自己的财力保障；药价总体上公道；医保商能履行承诺，这看起来一切都完美无暇，似乎无人应对当下这套低效和疯狂的体制而受到指责。
的确，美国医疗体系中所有环节，从医生、保险商到制药企业都是在严格监管下运转。但这套体系却是个由政府大量资助，内部结构扭曲的体系。每个环节都在扭曲机制下产生的激励因素采取自己的理性行动。这套体系下的医患和医疗保险的关系畸形：医疗体系中的客户不是患者，而是医疗保障制度和医疗保险商。
因此，人们应对以下方面问题认识清楚，否则改革思路会误入歧途，声势浩大的改革结果最终有违初衷。
医保不等于健康。人们早就了解健康就是财富。但健康并不是靠医保。但在美国医保改革的辩论中，两者的区别似乎消失。医疗上的关照只是保持人体健康状态的一个充分内容。对长寿和生活质量而言，营养、锻炼、情感上安全感以及环境和公共安全等比医疗关照更重要。美国2005年病故的半数以上是心脏和糖尿病、肺癌、自杀和事故等原因。这些问题只与选择的生活方式和环境有关。
但家庭和政府唯独在医保上的开支挤占了许多需要开支的地方。整个医保体系开支总计占美国GDP的18%。1966年由政府办的医疗保险制度(Medicare)和医疗补助制度(Medicaid)两项开支共占政府全部开支的1%，现在确占20%，并还在继续增加。这是联邦政府在教育开支上的8倍，对儿童和家庭食品补贴的12倍，能源保持开支的830倍。所有需要投入来改善的社会公共需求都被医保体系这头怪物拖了后腿。
医疗保险(healthinsurance)并非医疗保健。政治家们在谈论医保体系改革时常常混淆这两个概念。商业性质的医疗保险与任何其他类型的保险完全不同。这是一种不仅涉及意料之外，数目很大的开支，并且还涵盖几乎所有医疗开支的支付机制。
国会通过的，让企业为员工的医疗保健计划开支的法律，也只是一个让企业，而不是让员工个人能由此从收入中减税的做法。这种减税受益不仅起到了鼓励这种商业医疗保险迅速扩大，而且还有了让企业为这种医疗保险持续筹资的动力，出现了最易于承担医保体系资金来源的意外效果。正是因为仅考虑到税收上的受益，这种以企业为基础的综合医疗保险方式挤出了其他可供选择的支付医保开支的方式。
联邦政府1965年设计医疗保险和医疗补助制度参考了以上模式，随后将12%的总人口纳入这两项政策。但利用此种保险来解决所有医保开支，本身就是造成医保体系高额开支的主要原因。
商业医保本身是一种为任何医疗活动筹集资金的最复杂、最昂贵的畸形方法，这就是为何它只适用极少的意外性的大笔开支。而在美国，每两个大夫确面对着一个医保商的员工。整个行业2006年仅为管理医疗保险一项，每个员工的花费就达500美元。
然而，相对于让人们改变节俭行为，挥霍无度，对自己的决定不负责，并认为有人会对此承担开支的道德风险，确令医疗保险管理成本造成的社会过度开支自愧不如。
美国的医院、制药企业、医保商和医疗设备生产商每年要花掉60亿美元做广告。若医保的需求是无可避免的，那末这些机构做广告必有其他用意。广告中产品常常是符合政府主办的医保规定和私人医疗保险商的赔付内容。有些做广告的机构甚至暗示，它们能够帮助患者从相关承保机构处获得治疗赔付，即患者除了能够从使用这些产品上受益，而且还有人会承担他们使用的开支。
患者进入医疗机构实际上就是在隐含地在告诉他们，会有人承担他们大多数的，或全部的开支。这意味着患者不会在意服务和产品的价格。又由于医疗知识专业性和大夫在患者身上获得的各种信息，外加有人为患者承担开支这两个因素的结合，自然就形成美国今天的大夫们"创造"各种需求的医疗体系。
道德风险孕育了医疗服务供应和无法承担更高医疗费用的患者间的偶然碰撞。在此情形下谈论控制成本无疑是隔靴搔痒。最终只是按下去葫芦浮起了瓢。如2005年政府主办的医疗保险降低化学疗法和贫血药物的报销比例，开支较前期水平下降20%，但治疗癌症的总开支随后马上增加。
美国现行的，由医疗保险推动的医保制度的最大问题是让人们有这样一种感觉，即一定有人承担他们的大部份医疗费用。但很不幸的是没有人会承担这些开支。整个美国2.4万亿美元，现在仍继续增加的庞大医疗开支，除了全体国民自己承担外，无人会为美国人承担。
企业主导的2007年医疗保险开支每个家庭平均较2001年增长78%。因此，员工加薪被不断上涨的医疗保健开支而极大地制约。员工们还以为企业为自己支付了医保，但实际上，企业医疗保险费的来源正是员工未来的工资增长。除此以外，还有谁会为员工们买单？
政府无法有效控制医保成本。美国史上每回由政府主导的医改都有成本控制的内容，以平衡持续扩大医保受益面的影响，但每回这类控制成本的医改都以失败告终。其原因就是采取了固定价格，而不是成本的思路。政府一直在试图对医疗费用报销比例进行封顶。由此导致医疗机构进行更多次的治疗行为，甚至对患者采用更昂贵的，受制约较少的治疗方法。这种持续扩大医保受益面，而限制成本的做法无疑像是在吹气球的同时还拼命挤压气球，而气球却是畸形膨胀。
成本控制是分散式的竞争性市场的特性，大多数中央集权的官僚机构不具备此能力。此外，成本控制具有动态特点。这在企业经营上反映的淋漓尽致。但政府官僚机构却是以谨慎评估和通用性规则来应对各种变化。正是因此，美国医保体系便持续走向奇特的畸形模式。
最典型的例子是，社会老龄化越来越严重，但医疗体系中老年医学大夫确凤毛麟角。这是因为在当今体制下，此专业人员收入不高。若老年人真是这套体系下的客户，医疗教育机构必定会在培养人才上进行大调整。但遗憾的是，他们不是真正客户，真正的客户是政府主办的医疗保险制度，只有它为能为除老年医学大夫之外的其他医务人员开出高薪。
美国住房问题为医保政策提供了一个很好的教训。常理认为，只要有供应不足的社会需求，社会公益性便成为需要政府介入的理由。政策制定者们一直在致力于让民众能够消费得起的住房，并不断推出各种税收优惠和补贴政策。政府这样做实际上不仅在刺激建设更多住房，而且也刺激了经济实力不足的人群大笔借款消费住房。现在人们终于看到了这场悲哀结局。这是一种扭曲需求、提高价格的做法，是让大家境况都变得更糟的做法。
无竞争力的医保体系。美国医保体系受到高度监管。从事医疗保险的商业性保险公司由州政府监管，跨州竞争是不可能的。业内用于政府主办的医疗保障制度内的许多材料、设备，甚至软件程序都必须经过州，或联邦政府的许可与批准。这成为新设施和新供应商进入医疗行业的最大障碍。
有人认为，目前医保体系监管法规是处于对患者安全的考虑。但许多法规是在试图矫正目前问题百出的医疗体系造成的畸形。而几乎大多这些法规有可能在今后被业内影响力巨大的医疗机构重新修改，以保护他们远离竞争。
在现行医保制度下，美国医疗机构根部不愿意公开报出各项服务的价格。只有医院了解到患者是没有任何保险时才愿意与患者讨论价格。这种故意让价格不透明的做法本质上就是在回避有效竞争。
人们总认为不断出现的高新科技设备在推升医保价格。但事实是，进入人们今天生活的各种高科技产品越来越多，产品价格越来越低。正是因高新科技让众多产品的成本逐年降低，那么医保用途的设备和产品又怎能有所不同？像核磁共振成像(MRI)这种在20多年前就出现的科技，在美国医疗机构中的价格仍不菲，每使用20分钟就需支付1200美元。就是因为这项检查是政府医疗保障机构可以报销的。
然而，对没有人承担的准分子激光原位角膜磨镶治疗术(LASIK)的费用，自此治疗术面市以来价格一路下行，至今已跌去80%，每只眼睛的修复费用最低的只有499美元。这个例子有力地证明了在当前医保体系外的资本密集型服务的竞争性。
医保体系综合改革的局限性。现行医保体系是一个缓慢腐烂的体系，它需要更多资金来维持其不会迅速垮掉。奥巴马与国会虽仍在制定未来改革细节，但总体似乎让人感到这一综合改革方案不会比以前方案有更大突破。
此次改革方案的核心内容是将医疗保险扩大至4600万尚无任何保障中的大部份人。但无论以何种方式做到这一点，恐怕政府主办的医疗保险制度(Medicare)的模式仍在考虑之中。
其实，现在能够在医改上向前迈出的最重要一步，就是远离将综合医疗保险制度作为唯一一种为医保体系筹融资的模式。任何改革的原则是应将患者，而不是保险商，或政府置于体系的中心。若政府能以让整个体系具有更高透明度，更大竞争力度，并直接对无法承担医保开支的人群实施补贴方式来更好地帮助患者，人们会发现，患者肯定会直接购买更多他们所需的医保服务；随着时间推移，人们注定会看到价格更低，品质更高的服务。(皖东)
