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| 非火器性颅脑开放伤 |
疾病概述编辑本段回目录
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| 非火器性颅脑开放伤 |
症状体征编辑本段回目录
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| 重型脑损伤 |
1、全身症状
（1）意识改变：开放性脑损伤病人意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，例如，锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好。重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，病人常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。
（2）生命体征：开放性脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
（3）复合伤：复合伤的存在是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的病人，不可忽视全身体格检查。
（4）癫痫：较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫痫的因素。
（5）颅内感染：开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，病人常有头疼、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈和（或）脑脓肿。
2、局部体征多有面部致伤史，颅面部都有创口。头部开放伤重者可见伤口哆开，颅骨外露，脑浆外溢，病人也常处于濒危状态。轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。
3、脑部症状因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有：偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅、视、面及听神经；严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底节等重要结构，病人临床表现重笃，预后不良。
病理病因编辑本段回目录
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| 颅脑损伤 |
病理：
具有阔刃的利器多造成砍伤，呈条状创口，头皮创缘整齐，无明显擦、挫伤痕迹，颅骨亦为槽形裂开或陷入，硬脑膜及脑组织也有裂伤及出血。具有尖端的锐器常引起穿刺伤，头皮刺孔小而整齐，其大小及形态往往与致伤锐器的横断面相仿，刺入深度则依暴力作用的强弱而异，引起脑内血肿的机会以颞叶为多额叶较少。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，故感染率较低。不过，偶尔亦可有小碎骨片被带入脑内，成为日后感染的核心。长形的钝器多造成条状的头皮挫裂伤，创缘不整。颅骨呈粉碎性骨折伴条形凹陷，硬膜常被骨折片刺破。脑组织挫裂伤面积较大，且偶有一定程度的脑对冲伤，块状钝物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射状线形骨折。头皮挫伤多与致伤物外形相似，但裂伤往往呈三角形或星芒状，创缘不整、挫伤严重。硬脑膜可有撕裂，颅骨碎片刺入脑内者较多。这类钝器损伤污染较重，脑内异物、毛发、泥沙常见，易致感染，且颅内并发血肿的机会甚多。此外，还有一种较特殊的钝器开放伤，即儿童奔跑时不慎跌倒，将手中所持竹筷、铅笔或长柄玩具等棒状物，经眼眶、鼻腔、额窦或上颌窦等骨质薄弱处，戳入颅内，造成脑组织损伤及出血。如果污染较重往往导致颅内感染。碰撞所致开放性颅脑损伤是一种暴力虽属减速性损伤，但由于作用面积较小，速度大，故与颅骨遭受外力打击类似，造成犹如加速性损伤的表现，即以颅骨局部变形为主的凹陷性或洞形骨折，但是伴发的脑对冲性损伤及剪应力性损伤仍较一般加速性损伤为重。颅内出血及感染的机会也较多。
诊断检查编辑本段回目录
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| 颅脑损伤的检查 |
1、X线平片检查对了解颅骨骨折线走向、凹陷深度、颅内异物、骨碎片分布以及气颅等情况均十分重要，只要病人情况许可，应作为常规检查，包括正侧位和凹陷区的切线位照片。
2、CT扫描检查可以看到确切的损伤部位和范围，并能对异物或骨片的位置、分布作出精确的定位。特别是当颅内继发血肿、积液或后期的脑积水、脑肿胀、脑穿通畸形及癫痫病灶均有重要诊断价值。
3、脑血管造影主要针对开放性颅脑损伤后期的并发症和后遗症，如外伤性动脉瘤或动静脉瘘。在没有CT设备的情况下，脑血管造影仍不失为重要的诊断手段。
实验室检查：腰椎穿刺的目的是测定颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血和颅内感染。清创术前一般不做腰椎穿刺。
其他辅助检查：
1、X线平片颅骨的X线平片检查十分必要，有助于骨折的范围、骨碎片与异物在颅内的存留情况的了解。
2、颅脑CT扫描可显示颅骨、脑组织的损伤情况，更重要的是能够准确地对碎骨片及异物定位，发现颅内或脑内血肿等继发性改变。CT较X线平片更能清楚地显示X线吸收系数低的非金属异物。
鉴别诊断：与闭合性颅脑损伤相鉴别，后者硬脑膜无裂口，无脑脊液漏，X线平片及CT扫描对判断有帮助。有些病例初诊时难以确定是否为开放性脑损伤，往往需要手术探查时才能明确。
治疗方案编辑本段回目录
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| 颅脑损伤手术 |
1、早期清创术由于颅脑开放伤的特殊性，早期清创缝合的时限可以延长到48h，如无明显污染，在强有力的抗菌药物控制下，可延长到伤后72h。病人若有休克，应首先加以纠正。手术前常规投给广谱抗生素及破伤风抗毒血清，作好备血工作。一般宜在气管插管复合麻醉下手术，麻醉应平稳，避免呛咳，保持良好气体交换，以免脑组织膨出。清洁冲洗创面：先以灭菌干纱布轻轻填压在创口上，对嵌入颅内的异物、毛发等暂勿触动，然后用灭菌生理盐水冲洗创周，并用肥皂水刷洗，继而取下纱布继续冲洗，用水量不少于1000ml，注意勿直接将冲洗液注入颅内。随后按常规消毒、铺巾，开始清创手术。清创操作应由外至内、由浅入深，首先行头皮清创并适当延长切口，以增加暴露，并应照顾到缝合时不致增加张力。然后逐层清除挫碎及失去活力的组织、异物，继而于颅骨凹陷的周边用咬骨钳咬开或钻孔后扩大骨窗，小心摘除已松动的骨片，在直视下取出嵌入颅内的异物。若是在静脉窦附近，必须作好突发出血的应急准备，以防不测。硬脑膜破口亦须适当扩大，以利暴露。脑组织清创时，应在直视下进行，用边吸引边冲洗的方法，清除创内所有糜烂组织、血凝块、异物及失去活力的组织，但于重要功能区应采取审慎态度。对非功能区则以尽量彻底为好，可以减轻术后脑水肿及感染的机会。术毕，妥善止血，创内尽量不用吸收性明胶海绵(明胶海绵)。创腔置引流管，特别是与脑室相通者，作为术后引流和给药途径，经头皮刺孔引出颅外。硬脑膜及头皮分层缝合或修补整复，将开放性脑损伤转为闭合性，经清创手术，脑水肿仍严重者，则不宜缝合硬脑膜，而需进行减压术，避免发生脑疝。皮下置橡皮引流24～48h。颅骨缺损留待伤口愈合3月后，择期修补。
2、次期清创术指伤后4～6天的开放性颅脑损伤，常因就诊较晚或因早期清创不彻底，创面已有感染迹象，或有脑脊液外溢。此时不宜进行过多的外科性处理，应作创面细菌培养及药敏试验。同时清洁创面改善引流条件，并用过氧化氢清洗伤口，摘除表浅异物。根据创口具体情况放置引流条或用盐水纱布、油纱布更换敷料。创口过大时可以于清洁创面之后松松全层缝合创口两端以缩小创面，但必须保证创口引流通畅。待创面分泌物减少、肉芽生长良好，局部细菌培养连续3次阴性时，即可全层减张缝合头皮创口，留置引流2～3天，处理得当创口常能如期愈合。
3、晚期处理颅脑开放伤已逾1周以上，感染严重，常伴颅内感染，局部脑膨出或已有脑蕈形成。此时应保持创口引流通畅，及时更换敷料，改善病人营养状况，增强抵抗力，选用敏感的抗菌药物控制感染。同时，创面采用弱消毒剂冲洗、高渗湿敷以促肉芽生长，争取次期植皮，消灭创面。若病人伴有颅内高压明显脑膨出，则须及时行CT扫描检查，查明原因，再给予相应处理。颅骨缺损一般在伤口愈合后3～4个月进行修补为宜，感染伤口修补颅骨至少在愈合半年后进行。颅面伤所致开放性脑损伤，常涉及颌面、鼻旁窦，眼部及脑组织。清创术的要求：①作好脑部清创与脑脊液漏的修补处理；②清除可能引起的创伤感染因素；③兼顾功能与整容的目的。手术时要先扩大额部伤口或采用冠状切口，翻开额部皮瓣，完成脑部清创与硬膜修补术，然后对鼻旁窦作根治性处理。最后处理眼部及颌面伤。脑挫裂伤、脑水肿及感染的综合治疗同闭合性颅脑外伤。
预防预后编辑本段回目录
预后：预后视损伤的严重程度而异，合并重度脑损伤、颅内血肿、继发脑疝和失血性休克者预后不佳。
预防：无特殊。
