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| 输尿管损伤 |
疾病概述编辑本段回目录
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| 输尿管损伤 |
诊断：由于早期的症状和体征非特异性,所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕≥30%的病人没有血尿。先予静脉尿路造影，如果造影结果无法作出结论，应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。若诊断不及时，临床可表现为肠梗阻，尿液外渗，尿路梗阻，无尿和脓毒症。
治疗：根据作出诊断的时间,损伤的机制以及病人的一般情况给予处理。若能立即作出诊断，紧急手术修复较理想。在情况不稳定的病人或者是手术后的输尿管损伤，第一步是插入一经皮的肾造瘘管使尿分流。然后行影像学检查进一步确定损伤的性质并计划适当的手术修复。重建术包括输尿管再植术，一期输尿管吻合术。前膀胱皮瓣，回肠补植术和自身移植。
症状体征编辑本段回目录
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1．血尿常见于器械捐伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。辅尿管完全断离者，不一定有益尿出现。故损伤后直尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。
2．尿外渗可发生于捐伤时或数日后，尿液由翰尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，则会产生腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现胺毒症如寒颤、高热。
3．尿瘘如尿液与腹壁创口或与阴遭、肠道创口相通，形成尿痿，经久不愈。
4．梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。
疾病病因编辑本段回目录
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2．腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活捡，输尿管肾镜检查，取(碎)石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断．务必慎重处理。
3．放射性损伤见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成．造成输尿管梗阻。
4．外伤外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。
病理生理编辑本段回目录
输尿管损伤的病理改变依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能自愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎．感染后可发生脓毒血症。输尿管被结扎或切断．近端被结扎，可致该侧肾积水，若不及早解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎，则发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，则可发生缺血性坏死。一般在1—2周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。
诊断检查编辑本段回目录
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术中或术后作膀挠镜检查，并作靛胭脂静脉注射时，发现伤侧输尿管口无蓝邑尿液喷出。轴尿管插管至损伤部位受阻，逆行肾盂造影显示梗阻或造影剂外滥。排泄性尿路造影和Cr均可显示翰尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。B型超声检查可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。放射性核素肾显像可显示结扎侧上尿路梗阻。通过导尿管注入美蓝溶液可鉴别轴尿管瘘与膀胱痿，若膀胱或阴道伤口流出的液休仍澄清，可排除膀胱瘿。结扎双侧镐尿管引起无尿，应与急性肾小昔坏死鉴别．必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
治疗方案编辑本段回目录
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(1)钳夹伤或小穿孔：宜从输尿管切口插入双J形输尿管支架引流管，其近端插入肾盂，远端进入膀胱，留置7—10天后．经膀胱镜拔除。
(2)输尿管被结扎：一旦发现结扎有误，立即去除结扎线，除大块组织结扎外，一般都会引起该处缺血坏死，需切除该处输尿管缺血段．作对端吻合，并留置输尿管支架引流管3—4周。
(3)输尿管断离、部分缺损：输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行对端吻合术。下1／3段损伤，部分缺损宜作输尿管膀胱再吻合．或膀胱壁瓣输尿管下段成形术。对输尿管中段或下段部分缺损难以施行上述手术者，也可将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合。输尿管缺损较长时，游离并下移患侧肾，右侧还可将肾静脉切断并吻合于较低部位，以缩短肾和膀胱距离。若输尿管缺损过多，按具体情况作输尿管皮肤造口术，自体肾移植术或回肠代输尿管术。
2．晚期并发症治疗
(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功．应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。
(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，患者全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。
(3)对输尿管捐伤所致完全性梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1—2个月后再行输尿管修复。
(4)对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染．肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。
并发症编辑本段回目录
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如输尿管完全梗阻暂不能解除时可先行肾造瘘术1~2个月后再行输尿管修复
（2）尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右伤口水肿尿外渗及感染所致炎性反应消退病人全身情况允许应进行输尿管修复一般应找出输尿管近端游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合
（３）其他：对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染肾功能重度损害或丧失者若对侧肾正常可施行肾切除术
预防措施编辑本段回目录
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（1）首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系尤其是上述易损伤的部位。
（2）剪开乙状结肠侧腹膜时左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。
（3）在结扎肠系膜下动脉之前应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管在其右侧找到右侧输尿管并继续向上显露至乙状结肠系膜根部然后把左侧输尿管引向外侧在明视下结扎肠系膜下动脉这样便可避免损伤输尿管。
（4）处理两侧直肠侧韧带之前应将盆段输尿管下段及膀胱牵开若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱同时将直肠向对侧上方提起在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。
（5）术中始终要明辨解剖层次操作轻柔细心分离避免大块结扎切忌盲目钳夹止血否则均有可能损伤输尿管要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。
（6）若肿瘤较大较固定有盆腔炎病史曾做过盆腔或下腹部手术或盆腔放疗病例术前应作泌尿系造影检查以了解输尿管有无移位畸形或其他病变必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管以利于术中辨认输尿管手术中可先显露正常部位的输尿管再根据其走行关系以便追踪保护。
（7）为减少对输尿管营养血管的损伤手术中输尿管只须显露而不应游离必须游离时亦不宜超过10cm且须注意保持其外膜的完整否则输尿管的血供将受损这是因为输尿管的血液供应是多源性的不同部位有不同的血液来源由于血液来源不恒定且少数输尿管动脉的吻合支细小故输尿管手术时若游离范围过大可影响输尿管的血运有发生局部缺血坏死的危险由于供血到输尿管的动脉多来自内侧因此手术时应在输尿管的外侧游离可减少血供的破坏。
（8）缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。
（9）手术结束关腹之前应再次检查双侧输尿管的完整性以便及时发现问题并能立即修复否则术后将酿成严重后果且处理困难。
二输尿管受损伤时应尽早修复保证通畅保护肾脏功能尿外渗应彻底引流避免继发感染而轻度输尿管粘膜损伤可应用止血药抗菌药物治疗并密切观察症状变化小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。
