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| 连续肾脏替代治疗 |
连续性肾脏替代治疗（CRRT），又称连续性
血液净化（CBP），是开展的一种新的血液净化方法。1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定，采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法，替代受损的肾脏功能的净化方式，即为连续性肾脏替代治疗。连续性肾脏替代治疗包括连续性动静脉、静静脉
血液滤过（CAVH、CVVH），连续性动静脉、
静静脉血液透析（CAVDH、CVVDH），连续性动静脉、
静静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）等模式。CRRT和
生命体征监护、
机械通气、体外膜肺合称为危重病人的“三大生命支持技术”。
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| 连续肾脏替代治疗原理图 |
连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用的血液净化技术之一，是模仿
肾小球的滤过原理。通过两种方式即
对流和
弥散来达到清除
溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，
血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠
半透膜两侧的
压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以
置换液的形式将机体需要的
物质输入体内，以维持
内环境的稳定。
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| 连续肾脏替代治疗 |
1、
血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。
2、溶质清除率高：连续长时间每天治疗24小时或接近24小时，总的清除量大。
3、清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。
4、营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。
1、急性肾功衰竭：肾脏是人体最重要的排泄器官，众多药物、毒素及人体代谢产生的废物都要通过肾脏排除体
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外。肾脏功能受损，则各种废物排出受阻而积聚于体内，严重影响全身各组织、器官的功能，最终导致
全身多器官功能衰竭（MOF）。CRRT能准确的控制液体的出入量，治疗时血液动力学稳定，溶质清除率高，能清除炎性介质，有助于
全身炎症反应综合征和
多器官功能不全的控制。
2、药物、毒物中毒：对体内毒性物质进行持续清除，对于常规内科治疗不能解除毒性或伴有严重肝肾脑等器官功能障碍的患者是理想的选择。
3、自身免疫性疾病：自身免疫性疾病是是指淋巴细胞丧失了对自身组织的耐受性，以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应，分泌大量的炎性细胞因子、炎性介质与自身抗体，造成靶器官的损伤。CRRT可快速的将血液内的自身抗体及炎性介质排出体外，减少对自身组织器官的损伤，为进一步治疗原发病赢得宝贵的时间。
4、肝性脑病：肝脏是人体内代谢最旺盛的器官，也是体内最大的解毒器官。肝性脑病即是由于肝功能严重受损，导致大量毒物（主要是氨类物质）未经解毒就随血液直接进入大脑而产生的严重并发症。CRRT通过持续、缓慢地清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸等物质，改善患者内环境稳定，使肝昏迷患者清醒。
5、脓毒血症：脓毒症是有由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性的炎性介质如细胞因子、补体活化成分等，它们参与机体多器官系统衰竭的病理生理过程，与尿毒症有诸多相似之处。临床和实践证明，CRRT能有效清除细胞因子与炎性介质，成功阻断脓毒症向多器官功能衰竭的发展。
6、充血性心力衰竭：缓慢清除该类患者体内液体潴留，减轻前负荷，缩小心室内径，为进一步治疗创造机会
7、急性重症胰腺炎：清除细胞因子与炎性介质，改善患者免疫调节功能，重建机体免疫系统内稳定状态。较好纠正水、电解质、酸碱平衡，为营养、支持治疗制造条件。
8、挤压综合征：能够较好的清除肌红、血红蛋白，防止急性肾功衰的发生。
9、其他疾病：全身炎症反应综合征（SIRS），急性呼吸窘迫综合征（ARDS），急性肿瘤溶解综合征（ATS）等。
人们对CRRT的理解还存在着很大的局限性，认为CRRT只适用于肾急性功能衰竭患者。其实，随着血液净化的基
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础研究和净化设备的进展，CRRT已由原来治疗肾脏疾病扩展到治疗非肾脏疾病，如
自身免疫性疾病，SLE（
系统性红斑狼疮），TTP（
血栓性血小板减少性紫癜），
多发性硬化，
急性播散性脑脊髓炎，脓毒血症，
家族性高胆固醇血症，急性中毒，肝功能衰竭，
急性心力衰竭等。
儿科最常用的是连续性静静脉血液滤过技术（CVVH），因其具有血流动力学稳定，能清除中、大分子物质等优点，特别适于婴幼儿急性肾功能衰竭及全身炎症反应综合征、多器官功能障碍综合征等多种儿童急危重症的治疗。
CRRT是PICU（儿童重症监护病房）生命支持系统的龙头，也是衡量一个医院儿科PICU综合实力的重要指标，已经成为儿科急救医学领域中重要的治疗技术。早期应用CRRT技术治疗儿科重症往往能取得事半功倍的效果。CRRT技术已成为PICU医生挽救重症患儿生命，减少并发症的有力武器，也为急重症患儿恢复健康带来了新的希望。
充血性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起的排血量减少和心室充盈压升高，临床
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上以组织血液灌流不足以及肺循环淤血和(或)体循环淤血为主要特征的一种综合征。血液动力学的主要改变为心肌收缩力降低、低血压、组织血液灌注不足等，这些变化激发神经内分泌因素的活性，使
交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，
肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，
心钠素(ANP)分泌增多，以及
内皮素、
前列腺素、
激肽类等多种神经体液因子的变化。虽然在一定程度上可代偿因血液动力学改变给机体造成的不利影响，但更重要的是加剧了血液动力学的紊乱，从而形成恶性循环。CRRT允许缓慢和等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性。同时，通过血液滤过，还能清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。VVSCUF的良好疗效除了减轻水钠负荷外，还与神经体液因子的清除有关，需进一步研究。总之，对于常规治疗无效的CHF患者，以及准备接受
心脏移植的患者，CRRT不失为一个良好的治疗方法。
暴发性肝衰竭是由于多种原因引起的急性、大量肝细胞坏死，致短期内进展至肝性脑病的一种综合征。其发病机
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理中由
抗体应答引起的
免疫复合物反应、细胞介导的细胞毒作用是造成
肝细胞损伤的重要原因。而多种细胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介质如
血小板活化因子(PAF)、
白三烯(LTs)等，又是免疫损伤不断扩增的促进因素。理论上说，血液净化治疗可望清除这些细胞因子、炎症介质，以缓解肝脏病变，但缺少实践证据。另一方面，暴发性肝衰竭患者往往在病程中出现
内环境紊乱、肾功能不全等并发症。血液净化可以纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，为患者争取肝细胞再生所需的时间。慢性肝功能衰竭，中国以
肝炎后肝硬化最常见，肝硬化患者一旦出现肝肾综合征(HRS)，病情恶化死亡率高。
肝肾综合征的发生与肾素-血管紧张素系统活性增高、血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度增高等有关。肝性脑病是
肝硬化的常见并发症，高通量的
透析膜能清除中、大分子的假性神经递质，可能对促进肝昏迷神志的恢复有益。总之，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情的最终改善需要
肝移植或
人工肝替代治疗。
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| 连续肾脏替代治疗 |
连续性肾脏替代治疗（CRRT）在危重病人的临床应用日益广泛，CRRT基本克服了血液透析或血液滤过的不足，利用动
静脉压力差作为
体外循环的驱动力，CRRT的原理是利用
超滤作用清除体内过多的水分，以
对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附清除炎症介质。具有自限性（平均动脉压下降，超滤会自动下降）、持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对
心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等血液透析无可比拟的优势，能有效调节病人水、电解质平衡。治疗的范围也从单纯地提高重症ARF救治效果，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，成为急救医学的重要部分。CRRT的名称也扩展为连续性血液净化（CBP）。CBP的治疗方式有连续性动-静脉和静-静脉血液滤过（CAVH、CVVH）、连续性静-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）、高容量血液滤过（HVHF）和
连续性血浆滤过吸附（CPFA）等。
CRRT技术已日趋成熟和完善，临床应用方便安全，曾有创伤后严重多器官功能衰竭患者连续血液透析滤过67天抢救成功的报道。但是仍应注意以下问题：
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| 透析膜 |
1、透析液的选择。用
醋酸盐透析时，伴随血清醋酸浓度升高，常出现
低血压、呕吐、头痛等不适，称为醋酸盐不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障碍、重度贫血、
应激状态患者更易发生。部分患者改用乳酸盐透析症状能缓解，但易导致高乳酸血症，加重酸中毒和血流动力学不稳定。很多研究证实，碳酸氢盐透析有许多优点，提高心血管的稳定性，透析中不适症状态著减少，避免了
低氧血症，纠正
代谢性酸中毒较快等，因此临床应用十分广泛。
2、透析膜的选择。研究表明，透析膜的
生物相容性直接影响ARF的生存率。铜仿膜由于其生物相容性差，与血液接触时激活了补体系统和脂氧化酶途径，产生过敏毒素，
氧自由基以及各种炎症介质，加重对机体的损伤，影响生存率，选用具有较好生物相容性的
高分子合成膜是治疗成功的关键之一。
3、补充氨基酸。在CAVHD治疗时，透析液流量1L/h，氨基酸丢失量为，CAVH和CVVH时为3.0～8.9g/24h，因此必需使患者摄入足量的
氨基酸才能达到
正氮平衡。由于CRRT能清除
磷酸盐，因此治疗几天后必须加以补充。
连续性肾脏替代疗法从最早的19世纪的放血疗法发展到今天几乎涉及到临床的各科室，改变了许多难治性、复杂性疾病的预后，为临床治疗学开创了一条新途径。连续性肾脏替代治疗（CRRT）为继药物治疗、手术治疗外的第三种疗法。目前，连续性肾脏替代疗法技术发展很快，在越来越多的难治性疾病的治疗方面都发挥了难以想象的作用。相信在不久的将来，这项技术将会成为更多临床医生的好助手，造福更多的患者！
