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| 咽白喉 |
所属部位 ：口
就诊科室 ：耳鼻喉科 内科 传染科
症状体征 ：发热 鼻出血 咽痛 声音嘶哑 咽部异物感 头痛 咳嗽 恶心与呕吐
白喉（diphtheria）是白喉杆菌引起的急性传染病其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
病因编辑本段回目录
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| 咽白喉 |
白喉杆菌在衣服床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟都可灭菌。
症状体征编辑本段回目录
白喉的诊断主要依靠病史和临床症状患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉；若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉
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| 呼吸道 |
白喉外毒素来自局部吸收后经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，其中以心肌末梢神经最敏感，肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少假膜越广泛，吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶不进入血行，偶可到达局部淋巴结。
早期心肌呈水肿浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见肾有浊肿，肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死肾小腺充血、浊肿，偶可见小出血点
白喉可分为四种类型其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。
（一）咽白喉
1.轻型发热和全身症状轻微扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。
2.一般型逐渐起病有乏力、胃纳差、恶心呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜
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| 咽白喉的假膜 |
（二）喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。起病较缓伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成
（三）鼻白喉少见指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。
（四）皮肤或伤口白喉（cutaneousofwounddiphtheria）不多见系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延且易于传播白喉。
（五）其他外阴脐、食管、中耳眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。
检查化验编辑本段回目录
鉴别诊断编辑本段回目录
（一）咽白喉需和下列疾病鉴别
1.急性扁桃体炎起病急热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落
2.鹅口疮热度不高有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著
3.溃疡膜性咽炎咽部有坏死性溃疡和假膜常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。
4.传染性单核细胞增多症扁桃体上有白膜消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性
（二）喉白喉需和下列疾病鉴别
1.急性喉炎儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断
2.气管内异物有异物吸入史当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。
（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别
1.鼻腔内异物常为一侧性检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。
2.先天性梅毒常伴有其他梅毒症状鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。
并发症编辑本段回目录
白喉毒素虽然可以累及全身细胞但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹偶尔也可发生中毒性肾炎。
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| 心血管结构 |
1.周围循环衰竭表现为恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害可使循环衰竭症状加重。
2.心肌炎一般出现于病程第2周表现为乏力、面色苍白、呼吸困难心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡必须密切观察，及时治疗。
有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现
（二）周围神经麻痹表现为弛张性瘫痪多发生在病程的3～4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪但很少见。脑脊液一般无异常发现。
（三）中毒性肾病很少见主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿
治疗用药编辑本段回目录
一 一般治疗 患者应卧床休息和减少活动一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生
二 抗生素治疗 抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d 分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素利福平等也可能有效。
三 抗毒素治疗 抗毒素可以中和游离的毒素但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用阳性者按脱敏法给予。
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| 三磷酸腺苷 |
五 神经麻痹的治疗 吞咽困难者用鼻饲
六 喉梗阻的治疗 对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜
七 白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行
预防保健编辑本段回目录
3、4、5月龄婴儿，每月接受百白、破三联疫苗一针，共3针为初免1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫
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| 消毒 |
集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。③培养和毒素试验均阴性者可解除留察④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种
权威医院编辑本段回目录
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